Violencia de género (Parte II)

Fases de recuperación del mal trato

Según el modelo de Judith Herman (2004) en el proceso de recuperación de las personas que han experimentado un trauma y que presentan síntomas de TEPT, son 3 las fases a tener en cuenta a lo largo de un tratamiento. La finalidad de la recuperación, según palabras de esta autora, es la de recobrar el poder o empoderamiento y la creación de nuevas conexiones (Herman, 1992).

El terapeuta que se ocupe de la intervención en mujeres víctimas de maltrato se servirá de aquellas técnicas y estrategias adecuadas a cada una de estas etapas. Si bien se trata de un proceso secuencial y estructurado, con objeto de la mejora de los síntomas específicos de cada fase, mantener cierta flexibilidad favorecerá la integración y adaptación a las características de las pacientes, en los avances y posibles retrocesos que tengan lugar a lo largo del intervención. Por ejemplo, sería contraproducente seguir avanzando en una exposición al trauma cuando aún no se ha logrado generar el sentimiento de seguridad y confianza, o no existe todavía una buena alianza terapéutica. Estos aspectos son cruciales para el buen desarrollo de la terapia que deben cuidarse a lo largo de todo el proceso de recuperación.

  • Fase de restablecimiento de seguridad: el objetivo de esta etapa inicial es lograr el sentimiento de seguridad, estabilidad emocional e incrementar la sensación de control. Las primeras sesiones son decisivas para establecer una buena relación terapéutica que garantice la confianza en que la intervención ayudará a la paciente a sentirse mejor y a recuperar las riendas de su vida. Aunque en esta fase se emplearán básicamente estrategias de regulación emocional y de control de la activación, puede ser necesario y procedente utilizar la restructuración cognitiva para trabajar con los pensamientos recurrentes, los recuerdos dolorosos o aquellas conductas que puedan resultar dañinas para sí mismas.
  • Fase de duelo y revisión del pasado: en esta etapa se concentra el grueso de la intervención. Se deben revisar los recuerdos más traumáticos con el objetivo de disminuir la intensidad emocional con la que son experimentados. Se persigue dotar de significado al trauma mediante estrategias de aproximación y de no evitación, construyendo una nueva narrativa en la que puedan integrarse memorias y emociones de una forma no dañina. Existen diversos métodos para trabajar los recuerdos traumáticos y las conductas de evitación vinculadas a las emociones desbordantes, como son la exposición prolongada (Foa y Kozak, 1986; Foa y Rothbaum, 1998; Foa, Huppert y Cahill, 2006), la Desensibilización y Reprocesamiento  Mediante Movimientos Oculares Rápidos, EMDR (Shapiro, 1995) o la terapia de procesamiento cognitivo (Resick y Schnicke, 1993), las cuales han mostrado evidencia empírica para ser consideradas intervenciones de primera línea  para el tratamiento de los síntomas del TEPT.
  • Fase de reconexión: se trata de restablecer y reconectar a la paciente a la vida, guiándola en la recuperación de su red social, que con alta probabilidad se habrá visto empobrecida o se encuentre muy deteriorada. Será necesario continuar trabajando con técnicas y estrategias que incrementen su autoestima, que le devuelvan la confianza quebrada en los demás y en el futuro. Motivar el inicio de actividades gratificantes y centrarse en aspectos valiosos generará la sensación de un futuro esperanzador y la capacidad de reconstruir todo aquello que la relación de maltrato llegó a destruir.

A quién está dirigido

Esta propuesta de tratamiento está dirigida a mujeres que han sido víctimas de maltrato que ya han abandonado la relación con la pareja agresora o se encuentran en el proceso de separación. Las características psicopatológicas en las que incide la intervención son las que se siguen a continuación, junto al instrumento adecuado para la evaluación previa.

Sintomatología a nivel subsindrómico de TEPT en las dimensiones de reexperimentación, hiperactivación y/o evitación, evaluado según la Escala de Gravedad de Síntomas de Estrés Postraumático (Echeberúa, Corral, Amor, Zubizarreta y Sarasua, 1997).

Síntomas depresivos, evaluados con el Inventario de Depresión de Beck (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979) y la Escala Heteroaplicada de Valoración de la Depresión de Hamilton (Hamilton, 1960).

Ansiedad, evaluada con el Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo (Spielberger, Gorsuch y Lushene, 1970).

Baja autoestima, según resultados de la Escala de Autoestima de Rosenberg (1965).

Inadaptación y desajuste en la vida diaria, evaluado según la Escala de Inadaptación (Echeberúa y Corral, 1987).

Componentes del tratamiento

Los componentes son los ingredientes o principios activos que configuran un tratamiento psicológico. En esta propuesta se aplicarán siguiendo las fases de la recuperación del trauma (Herman, 1992) que se acaba de describir, es decir  en función de la sintomatología asociada a cada una de estas etapas (Tabla 1). La intervención consta de sesiones tanto individuales, como en grupo y estas deben ser dirigidas por psicólogas. En la tabla 1 se resumen los componentes principales según fases, y a continuación se describe brevemente el procedimiento y cada una de las técnicas.

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Sesiones individuales

En 2 primeras sesiones individuales se establecerá un primer contacto con las mujeres, se realizará la evaluación y se trabajará la motivación para la participación en el tratamiento. Se seguirá un formato de entrevista motivacional (no directiva, centrada en la persona, sin etiquetar, promoviendo la ambivalencia y estimulando la autoeficacia y respetando los puntos de vista y decisiones de la paciente). Las sesiones individuales intermedias entre fases tienen por objetivo valorar la idoneidad del paso a las siguientes etapas. La última sesión individual tiene como fin la evaluación y valoración de la intervención y el alta. Se tratarán como entrevistas abiertas, maximizando la flexibilidad.

Sesiones de grupo

  • Fase de Seguridad

El primero objetivo del tratamiento es establecer una buena alianza terapéutica. Para ello, siguiendo a Herman, el terapeuta deberá respetar la autonomía de las pacientes, permaneciendo desinteresado y neutral. Desinteresado significa que el terapeuta se abstendrá de usar su poder sobre la paciente para satisfacer necesidades personales; con neutral se hace referencia a no tomar partido en sus conflictos internos  ni tratar de dirigir sus decisiones vitales. La asimetría en la relación terapeuta-paciente debe manejarse con extrema sensibilidad para no generar sentimientos de dependencia y/o reexperimentación del abuso de poder que han ejercido sobre ellas.

Los principales síntomas que se abordarán en etapas iniciales son la Inseguridad, la disregulación emocional y la hiperactivación fisiológica. Se trabajarán aspectos psicológicos como la autoestima y la culpa y se incrementará la sensación de control.

– Técnicas de control de la activación: entrenamiento en relajación muscular progresiva en su versión abreviada (Bernstein y Borkovec, 1973), y respiración diafragmática por ser métodos de fácil aprendizaje por la mayoría de las personas. Se hará hincapié en la necesidad de practicar entre sesiones de forma regular.

– Psicoeducación, que se prolongará a lo largo de todo el tratamiento. Esto es la explicación del maltrato y de los diferentes tipos (físico, psicológico y sexual), de los síntomas más frecuentes, el por qué las reacciones ante tal experiencia son normales y cómo actúa el miedo ante tales circunstancias y en su mantenimiento. Promover hábitos saludables y de autocuidado, como una dieta sana, mejora del sueño, etc.

– Restructuración cognitiva: en etapas iniciales el objetivo es atrapar pensamientos negativos que surjan a lo largo de las sesiones, relacionados sobre todo con la baja autoestima, los sentimientos de culpa y la sensación de falta de control sobre el entorno más próximo.

– Estrategias de regulación emocional: es necesario aprender a modular las emociones de forma que no desborden a las pacientes y terminen por utilizar estrategias de afrontamiento desadaptativas como la evitación, el consumo de sustancias o la disociación. Se trabajarán los aspectos emocionales desde el modelo ABC de Ellis (1989) –A, acontecimientos activadores; B, creencias y C, consecuencias emocionales-, aprendiendo a identificar las emociones, los desencadenantes y sus consecuencias.

  • Fase de duelo

En esta etapa las pacientes se enfrentarán a sus recuerdos más traumáticos mediante técnicas de exposición. Concretamente se abordará la reexperimentación, que puede ocurrir en forma de pesadillas durante el sueño, o durante el día en forma de imágenes o recuerdos intrusivos acompañados de un gran malestar emocional y reactividad fisiológica, e incluso aunque menos común, en forma de flashbacks; sentir como si una parte de la experiencia estuviera teniendo lugar en ese instante sin capacidad de considerar el hecho en el pasado. En consecuencia también se tratarán la evitación y el embotamiento emocional que generan una experiencia tan intensa. Es importante comprender que escapar de una situación traumática tiene un valor adaptativo claro, pero una vez se han liberado de la situación, continuar evitando como si el peligro continuara, impide habituarse y limita la vida. Por otra parte el embotamiento o anestesia emocional que ha sido útil para protegerse de un dolor tan extremo, también  impide sentir emociones positivas y desconecta de las demás personas.

– La exposición se empleará por ser la técnica que cuenta con mayor apoyo empírico para distintos tipos de trauma. De las diversas modalidades que ofrece se recomienda que esta sea en imaginación y en forma narrativa. Se procederá según el enfoque de procesamiento cognitivo de Resick y Schnicke (1993) cuya eficacia ha sido validada empíricamente sin encontrar diferencias significativas al compararla con la terapia de exposición (Resick y cols., 2002). Este se basa en la exposición y en la terapia cognitiva, siendo esta última considerada componente activo de la terapia. Para la exposición se procederá primero escribiendo la historia de forma detallada para luego leerla y compartirla con el resto del grupo a lo largo de las sesiones. Está enfocado al afecto y al conflicto con las creencias.

Terapia cognitiva: a través de la restructuración cognitiva y el cuestionamiento socrático se desafiarán significados distorsionados del trauma que tengan que ver con la autoestima, la culpa, el poder, el control, la intimidad y las implicaciones que tienen en su vida cotidiana.

  • Componentes Fase de Reconexión

Superadas las etapas anteriores, las pacientes se encuentran en disposición de conectarse de nuevo a la vida, recuperar relaciones sociales pasadas e iniciar otras nuevas desde un enfoque positivista.

Planificación de actividades: en algunos casos puede ser necesario utilizar esta metodología por un exceso, en otros por defecto y en otros por una mala organización de las actividades. Se persigue que las pacientes retomen su vida de forma autónoma. Con esta técnica se marcarán objetivos claros, concretos y los pasos de cómo lograrlos. Ello implica reaprender a organizarse en la vida cotidiana y en las tareas que se deseen emprender sin temor a restricciones y enfatizando en actividades placenteras.

Entrenamiento en comunicación y técnicas asertivas: las habilidades sociales se aprenden y son específicas de situación, no nos vienen dadas de forma innata. Estas pueden ser defectuosas debido a diversas causas, como un déficit en su aprendizaje, por ansiedad condicionada a ciertos estímulos, por una evaluación errónea de las situaciones o por autorreferencias negativas hacia uno mismo (Méndez y Olivares, 2010). Según Linehan (1984) las habilidades sociales tienen tres tipos de consecuencias que pueden resultar relevantes explicitar en el entrenamiento en comunicación: a) eficacia para alcanzar los objetivos que se desean, b) eficacia para mantener o mejorar las relaciones y c) eficacia para mantener la autoestima y el respeto hacia uno mismo. En cuanto a las técnicas asertivas debe diferenciarse entre los 3 estilos de respuesta; pasivo, agresivo y asertivo, así como el entrenamiento en estrategias para iniciar y mantener relaciones sociales y técnicas comunicativas. El ensayo conductual y el role playing serán útiles para entrenar estas estrategias, además de tener la función de modelado en grupo.

Solución de problemas: el objetivo de esta técnica de afrontamiento es incrementar la competencia social en la resolución de problemas, ya sean interpersonales o de otros aspectos de la vida. Se pretende que acepten que los problemas forman parte de la vida y es posible hacerles frente de un modo eficaz. Se implementará el proceso de solución de problemas de 5 pasos propuesto por D’Zurilla y Goldfried (1971).

Gestión del tiempo: una buena administración del tiempo promueve sosiego y sensación de orden vital. Es importante que sea realista, proporcionado y acorde a las necesidades y a las posibilidades del momento; bien distribuido, de forma que no genere cansancio, ansiedad o estrés. Con todo, contribuirá a una mayor eficacia y aportará bienestar en el quehacer cotidiano.

Violencia contra la mujer en la pareja (I)

Referencias

Bernstein, D. A. y Borkovec, T. D, (1973). Progressive relaxation training: A manual for the helping professions. Champaign: Research Press (trad. Cast. Desclée de Brower, 1983)

Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F. Y Emery, G. (1983). Terapia Cognitiva de la Depresión. Bilbao: Desclée de Brower (original, 1979)

D’Zurilla, T. J., y Goldfried, M. R. (1971). Problem Solving and Behavior Modification. Journal of abnormal psychology, 78, 107-126.

Echeberúa, E. Y Corral, P. (1987). Escala de Inadaptación (manuscrito no publicado)

Echeberúa, E., Corral, P., Amor, P. J., Sarasua, B., Zubizarreta, I. (1997). Escala de Gravedad de síntomas del Trastorno de Estrés Postraumático: propiedades psicométricas. Análisis y modificación de conducta, 23, 503-526.

Ellis, A., Dryden, W. (1989). Práctica de la terapia racional emotiva. Bilbao: Desclée Brower

Hamilton, M. (1960). A Rating Scale for Depression. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 23, 613-621.

Herman, J. (1992). A healing relationship in trauma and recovery. En Trauma and recovery. Glenview, IL: Basic Books

Herman, J. (2004). Trauma y recuperación: Cómo superar las con-secuencias de la violencia. Madrid: Editorial Espasa Calpe.

Lewinsonhn, P. M., y Graf, M. (1973). Pleasant Activities and Depression. Journal of consulting and Clinical Psychology, 41, 261-268.

Lineham, M. M. (1984). Interpersonal effectiviness in assertive situations. E. A. Bleechman (Com), Nueva York, Guilford Press.

Resick, P. A., y Schnike, M. K. (1993). Cognitive processing Therapy for rape victims: A treatment manual. Newbury Park, CA: Sage

Resick, P. A., Nishith, P., Weaver, T. L., Astin, M. C. Y Feurer, C. A. (2002). A comparison of cognitive-processing therapy with prolonged exposure and a waiting condition for the treatment of chronic posttraumatic stress disorder in female rape victims. Journal of consulting and clinical psychology, 70, 867-879.

Rosenberg, A. (1965). Society and Adolescent Self-Image. New Jersey: Princeton.

Spielberger, C. D., Gorsuch, R. L., Lushene, R. E. (1970). Manual for the State /Trait Anxiety Inventory. Palo Alto, CA, Consulting Psychologists Press (versión española, TEA, 1982).

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