Breve repaso al sistema de clasificación diagnóstico DSM: aportaciones y limitaciones

Las clasificaciones categoriales de los trastornos mentales han sido y son de enorme utilidad. Estas tienen diversas ventajas, como son la definición de las diferentes entidades nosológicas con un amplio consenso clínico o el establecimiento de las bases sobre la que se fundamenta el estudio de la psicopatología. No obstante, el positivismo que caracteriza nuestra disciplina obliga a la comunidad científica a cuestionarse todo planteamiento en paralelo al avance del conocimiento. En este contexto los sistemas de clasificación, pese a las mejoras aportadas a lo largo de sus ediciones, ofrecen un enfoque predominantemente categórico que va asociado a algunas limitaciones reconocidas en investigación.

Un sistema de clasificación basado en criterios empíricos es sumamente útil para el progreso de la psicopatología, ello facilita un lenguaje común entre los profesionales para la descripción y clasificación de los distintos síndromes, así como la investigación, replicación y el trabajo interdisciplinar, entre otros. No obstante, este tipo de clasificación, en la que prevalecen las categorías sin considerar la existencia de límites imprecisos entre los diferentes desórdenes psicopatológicos presenta numerosas limitaciones, sobre todo cuando lo clasificable no es algo físico como ocurre en el campo de la psicología. En la actualidad los dos sistemas de referencia son la CIE-10 (OMS, 1992) y el DSM-5 (APA, 2013) en el cual me voy a centrar.

Las dos primeras ediciones del Manual Diagnóstico y Estadístico de los trastornos mentales DSM-I (APA, 1952) y DSM-II (APA, 1968) partieron de una conceptualización teórica y dimensional de la psicopatología. Influenciados por el psicoanálisis imperante en la época giraron en torno a los conceptos de reacción a los sucesos de Adolf Meyer y los mecanismos de defensa de Freud. En la elaboración del DSM III (APA, 1980) se rescató el enfoque de Kraepelin y se constituyó como un manual de clasificación ateórico respecto de la etiología y categorial o basado en síntomas, con criterios claramente definidos para cada trastorno mental seleccionados bajo un criterio empírico. Este cambio hacia el ateoricismo contribuyó a un margen amplio de utilidad interdisciplinar, enriqueciendo las descripciones en psicopatología y favoreciendo la creación de instrumentos de evaluación diagnóstica (Sandín, 2013). Este cambio de paradigma de un modelo psicosocial (dimensional) a uno basado en síntomas (categorial) ha tenido continuidad en los siguientes manuales y revisiones, DSM-III-R (APA, 1987), DSM-IV (APA, 1994) y DSM-IV-TR (APA, 2000).

Recientemente se ha publicado el DSM-5 (APA, 2013). Sin entrar en detalle sobre cambios específicos en esta nueva edición, lo que interesa señalar es el cambio relativo a la supuesta inclusión de criterios dimensionales. Para superar las limitaciones de las clasificaciones categoriales, el grupo de trabajo del DSM-5 ha optado por integrar dos tipos de parámetros dimensionales:

  • Los espectros o equivalentes dimensionales, mediante la agrupación de categorías diagnósticas que puedan compartir mecanismos de vulnerabilidad común.
  • Medidas de síntomas transversales y de gravedad. El primero con el objetivo de identificar áreas adicionales de estudio que puedan favorecer el tratamiento y pronóstico del trastorno; la gravedad hace referencia a los trastornos específicos en relación al número de criterios que se cumplen en un paciente. También se incluye la opción de evaluar la discapacidad y el deterioro funcional mediante el WHODAS 2.0.

Además de lo anterior, el DSM-5 permite que diferentes trastornos compartan síntomas mediante el uso de especificadores y su estructura se organiza desde una perspectiva evolutiva, siguiendo un orden de los trastornos según la etapa en la que suelen  aparecer.

En resumen, el nuevo DSM-5 combina criterios categoriales y dimensionales. No obstante, este intento de integración resulta limitado debido a su carácter categorial de base presentando varias dificultades tanto conceptuales como prácticas (Caballo, 2013).

  • Las categorías diagnósticas no son independientes, un hecho que se demuestra por la amplia comorbilidad encontrada entre diferentes trastornos, siendo esta la norma más que la excepción.
  • Un diagnóstico informa poco sobre los factores causales y de mantenimiento, algo sumamente relevante en psicología, especialmente de cara al pronóstico y tratamiento.
  • El hallazgo de procesos causales comunes a diferentes categorías diagnósticas así como procedimientos comunes que resultan igual de eficaces para distintos trastornos cuestiona la pertinencia de modelos basados en categorías.

A pesar de los esfuerzos dirigidos a la mejora de la fiabilidad, la validez y la utilidad clínica, el DSM-5 ha generado una amplia controversia en la comunidad científica en lo referente a la salud mental (Sandín, 2013) hasta el punto de hablar de una crisis de los sistemas diagnósticos tradicionales al extremo de empezar a buscar alternativas, entre ellas un modelo transdiagnóstico (Pérez-Álvarez, 2016). El motivo principal de la crisis es que bajo el supuesto ateoricismo cada edición la acerca más a una orientación biomédica.

Referencias

American Psychiatric Association (APA). (1952). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (1st ed.).Washington, DC: APA.

American Psychiatric Association (APA). (1968). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (2nd ed.).Washington, DC: APA.

American Psychiatric Association (APA). (1980). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (3rd ed.).Washington, DC: APA.

American Psychiatric Association (APA). (1987). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (3rd ed., revised).Washington, DC: APA.

American Psychiatric Association (APA). (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.).Washington, DC: APA.

American Psychiatric Association (APA). (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed., revised text).Washington, DC: APA.

American Psychiatric Association (APA). (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.).Washington, DC: APA.

Caballo, V.E., Salazar, I.C. y Carrobles, J.A. (2013). Manual de Psicopatología y Trastornos Piscológicos. Madrid: Pirámide.

Organización Mundial de la Salud, OMS (1992). Clasificación Internacional de las Enfermedades (10.a ed.) (CIE-10). Madrid: OMS.

Pérez-Álvarez, M. (2016). Caracterización de la intervención clínica en terapia de conducta. En M. A. Vallejo Pareja. En Vallejo Pareja, M.A. (Ed.) Manual de terapia de conducta. Tomo I. Madrid: Pirámide

Sandín, B. (2013). DSM-5: ¿Cambio de paradigma en la clasificación de los trastornos mentales?. Revista de Psicopatología y Psicología Clínica, 18, 255-286.

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